Motivating & Engaging with STEM Activities (MESA)

MESA Application/Registration Form (Solicitud/Registro)

In order for your child’s application to be considered: applicant must give full commitment to dates, include completed application, recommendations and $25 non-refundable registration fee for consideration

APPLICANT INFORMATION:

First Name:
(Nombre de la niña Nombbres) *

Last Name:
( Nombre de la niña Apellido) *

Grade entering:
(Grado al que entrara): *

Address(Direccion): *

City(Ciudad): *

State(Estado): *

Zip Code (código postal): *

Ethnicity(Etnicidad): *

If Other, please specify:
(En Otro caso, por favor especifica) *

Name of High School:
Nombre de la Secundaria o Prepatatoria a la que asiste *

School District(Distrito Escolar): *

PARENT'S/GUARDIAN'S INFORMATION:

Parent’s/Guardian’s Name (Last, First, MI):
Nombre del padre/tutor (Apellido, Nombres) *

Parent’s/Guardian’s home phone :
Teléfono de la casa 000-000-0000 * *

Parent’s/Guardian’s job phone :
Teléfono del trabajo de los padres o tutores 000-000-0000 *

Parent’s/Guardian’s cell phone :
Teléfono cellular de los padres o tutores 000-000-0000 * *

Parent’s/Guardian’s Email Address:
Correo – E del Padre/tutor * invalid email

If my child(ren) is(are) accepted into the program, as a parent/guardian I agree to the following:
(Si mi hijo es acceptado en el programa, como padre/tutor estoy de acuerdo con lo siguiente):

My child has permission to use the Internet and other computer software as deemed part of this St. Philip’s College (SPC) program. (Mi hijo tiene permiso de usar elinternet y otro tipo de programas software que sean parte de este programa).
I understand photos/videos may be taken for advertising SPC programs. I acknowledge that I and/or my child(ren) shall receive no compensation for the photographs/videos, and I acknowledge that all negatives and positives, together with the prints, are owned by Alamo Community Colleges District (ACCD) on behalf of SPC. I hereby waive my rights to inspect or approve the finished photographs of printed or electronic matter that may be used in conjuction with them now or in the future, whether that use is known to me or unknown, and I waive any right to royalties or other compensation arising out from or related to the use of the photograph. I give permission for my child(ren)’s picture to be used for such purpose. (Entiendo que se tomaran fotografías/video para publicidad de los programas de SPC. Estoy de acuerdo en que mi hijo(s) no recibirán ninguna compensación económica por las fotografíca/video, y que los negativos y fotografías son propiedad de Alamo Community College District (ACCD) por parte de SPC. Por lo tanto, declino el derecho de inspeccionar o aprobar las fotografícas o material electrónico que se use en conjunto con las fotografías ahora o en el futuro. Doy permiso de que las fotografías de mi(s) hijo(s) se usen para lo anteriormente especificado).
I understand ACCD and SPC are not responsible for any personal items (i.e. clothing, games, money, etc.) my child may bring to class. Estoy de acuerdo que ACCD y SPC no son responsables por ningun objeto personal (e.g. ropa juefos, dinero, etc.) que mi hijo traiga al programa.
I have discussed in appropriate behavior with my child(ren) and I am aware that inappropriate behavior or disciplinary problems will result in dismissal from the program. (He hablado con mi hijo(s) con resprecto a un sucomportamiento dentro del programa, y estoy de acuerdo en que una conducta inapropiada puede traer somo consecuencia el ser expulsado del programa).

I hereby certify that the above information is true, complete and accurate. (Yo aqui certifico que la informacion anterior es cierta, complete y exacta).

Parent’s/Guardian’s Signature
Nombre del padre/tutor *

Date(Fecha)

To prevent duplicates, click the SUBMIT button only once.